Стандарты в медицине в советское время и теперь

2017 году в России начали внедрять систему клинических рекомендаций при основных заболеваниях. Распространить ее на всю страну Минздрав планирует до конца 2018 года. Хорошо это или плохо? Однозначного ответа нет.

Минздрав подчеркивает, что рекомендации не устанавливают «шаблонных» требований к лечению всех пациентов, а содержат лишь алгоритм, логистическую структуру действий — врач сам выбирает методы диагностики и лечения для каждого конкретного случая. И всё было бы хорошо, но…

Во-первых, Минздрав сам подчеркнул, что эти рекомендации могут перевести из разряда добровольных в разряд обязательных. Во-вторых, особый раздел в структуре этих рекомендаций занимают критерии качества оказания медицинской помощи при том или ином заболевании. Они утверждаются приказами Минздрава и уже сейчас являются обязательными для исполнения. В-третьих, эксперты указывают что, несмотря на необязательный характер, в спорных ситуациях предложенные рекомендации будут считать приоритетными: врачу придется объяснять, почему он ими не воспользовался. В-четвертых, рекомендации существовали всегда — врачи им и так рады. А если говорят о необходимости внедрения, то это не просто рекомендации. В-пятых, всё лечение завязано на деньги.

Единственной заботой нынче является уменьшение государственного финансирования медицины, сокращение расходов на здравоохранение. До сих пор страховые компании самовольно устанавливали ограничения на лечение — теперь будет система. Ну, и в-шестых, эта система — результат последовательного движения постсоветской России по пути копирования западного опыта с его стандартами лечения. Несмотря на то, что о недостатках этого опыта давно говорят на самом Западе.

Поэтому есть смысл рассматривать плюсы и минусы именно стандарта, обязательного регламента.

С одной стороны, рекомендации — это единственная возможность для слабо подготовленных врачей, в первую очередь — начинающих, хоть как-то ориентироваться. С другой стороны, стандарт — это прокрустово ложе для опытных врачей. Они не могут делать всё то, что считают необходимым и полезным, зато обязаны делать некоторые вещи, которые считают бесполезными или даже опасными (в данной конкретной ситуации).

Казалось бы, всё ясно: рекомендации нужны, а стандарты вредны. Но это в нормальном, здоровом государстве. Например, в Советском Союзе.

Сегодня всё иначе.

Сегодня, к сожалению, слабо подготовлены не только начинающие медработники. Год назад была полностью отменена интернатура: вчерашних студентов планируют сразу посылать работать на участки или врачами общей практики. Пока еще остается вариант пойти в ординатуру на 2 года — но Минздрав обещает и здесь изменения. Немалое число студентов слабо учились в вузе и не рвутся учиться после выпуска. Да и во время учебы у них практики (в том объеме, какой был в СССР) толком нет. То есть министерство-то, конечно, рассказывает об увеличении часов практических занятий — но не говорит, каких (на муляжах и тренажерах) и за счет чего (за счет уменьшения программ по отдельным областям медицины). И вот, пожалуйста, стандарты уже не кажутся чем-то ужасным.

Сегодня врачи так замордованы юристами и экспертами страховых компаний, что могут даже обрадоваться стандартам. Слишком трудно нынче доказать оправданность отступлений. Ведь человек не двигатель, его не разберешь на детали, чтобы добраться до причины осложнений (если они были), — ну, кроме аутопсии. Или чтобы выяснить причины неудовлетворенности пациента лечением при его (пациента) неоправданно завышенных ожиданиях.

А стандарты станут своего рода защитой для медработников как при судебных разбирательствах в случаях осложнений и летальных исходов, так и при нападках страховых компаний, строго следящих за расходованием каждой копейки. Ведь доказать страховщикам оправданность назначения препаратов и процедур, выходящих за стандарт, очень тяжело. Обычный их аргумент: «и без этих назначений всё было бы так же хорошо» — за которым следуют финансовые штрафы для лечебного учреждения и отдельных врачей.

Более того, обязательный минимум лекарств, оборудования и расходников вынудит фонды обязательного медицинского страхования их профинансировать — ну, по крайней мере, теоретически.

И чем дальше, тем более радужной в нынешних условиях кажется перспектива внедрения стандартов...

Вот только сами эти нынешние условия глубоко ненормальны. Мы тонем. Но для того чтобы остаться на плаву, совершаются действия, всё больше отдаляющие нас от берега и всё сильнее ограничивающие наши возможности к нему вернуться.

А как оно было-то, «на берегу»? В советское время, скажем...

Раньше в основе работы врача лежали руководства, монографии, справочники и методические письма. Руководства — это очень серьезная литература с детальным разбором различных вариантов течения болезни и, соответственно, лечения. Создавали их коллективы ведущих специалистов. Монографии — это тоже серьезная, хотя нередко весьма тенденциозная литература. Справочники — это хорошо выверенные, краткие сведения для быстрого ориентирования врача, притом оставляющие место размышлению.

Методические письма очень сжато и конкретно описывали четкий алгоритм работы по отдельным методикам, с конкретными заболеваниями или осложнениями. Их писали, опять же, коллективы ведущих специалистов и утверждал Минздрав, вследствие чего они являлись стопроцентно гарантированной защитой при разборе действий врача и внутри коллектива больницы, и в суде.

Однако алгоритмы (читай: стандарты) были лишь стартовой площадкой, опорой на первые годы работы. А при этом шел постоянный профессиональный рост, который не только не тормозился, а всячески неустанно стимулировался. Нет, конечно, и раньше не все врачи постоянно читали свои журналы и книги. Некоторые, к сожалению, всю жизнь так и ехали на институтском багаже. Но большинство считало, чтобы профессионально расти: прочел, изучил, начал использовать.

Все-таки основное назначение стандартов — регламентация работы врачей во время войн и чрезвычайных ситуаций — при массовом поступлении раненых и больных. Естественно, что в условиях острого дефицита времени и внимания, которые можно уделить каждому пациенту, неизбежны обидные огрехи и печальные ошибки. Но это во время катастрофы можно согласиться, что спасти тысячи людей важнее, чем тщательно выходить десяток. (Согласиться, но не смириться.) Однако почему нужно с этим соглашаться сейчас, в мирное время? Или оно не такое уж и мирное? Но тогда надо сказать, что мы живем в катастрофической ситуации — и потом уже принимать соответствующие меры.

Вот только, повторюсь, те шаги, которые осуществляет Минздрав, создавая иллюзию выкарабкивания из беды, усугубляют, а не спасают. (Успешное внедрение высокотехнологической медицинской помощи в отдельных разделах медицины, например, в экстренной кардиологии, — это несомненный успех.

Но, к сожалению, частный, не затрагивающий систему.) Через некоторое время стандарты дадут тот же эффект в медицине, что ЕГЭ дал в образовании. Правда многие и ЕГЭ понимают очень поверхностно — просто как форму экзамена. Не осознавая всей глубины пагубного влияния на систему школьного (да и высшего) образования. Конечно, если школьник захочет, он любые книжки дополнительно почитает — интернет ему в помощь. Вот только ЕГЭ не стимулирует к этому. Так же и врачу никто не запретит читать руководства и монографии — но стандарты не будут стимулом к этому. Так, чтение из любопытства: все равно не используешь, пока стандарт не поменяют.

Собственно, теперь рассматривать стандарт как стартовую площадку можно будет весьма условно. Потому что движение вверх станет движением от стандарта к стандарту, разве что к более высокому. А это — очень, очень узкий коридор. Жестко огороженный. И никакие исключения для научных работников медицинских НИИ погоды не сделают.

Произойдет формализация работы врача. Лечение человека будет низведено до ремонта механизма. А это, извините, дегуманизация. России с ней не по пути.

по материалам http://rossaprimavera.ru/

Источник: http://cont.ws/post/726121